Лечение по полису ОМС
«Хочется разобраться, какое лечение я могу получить по полису ОМС и что для этого необходимо предпринять? Возможно, мы не знаем своих прав и переплачиваем там, где можем получить всё бесплатно». Галина Петровна, Курск.
Давайте по порядку разберемся в наших правах и действиях при обращении в поликлинику для лечения. Итак, вы обратились в поликлинику, и вам ответили, что талонов к врачу в ближайшие три недели нет.
Сроки ожидания приема и обследований
Закон устанавливает четкие сроки для приема врачом обратившегося, и поликлиника обязана их соблюдать.
• К участковому терапевту или врачу общей практики – не позднее 24 часов с момента обращения.
• К узкому специалисту – не позднее 14 рабочих дней.
• В случае подозрения на онкологию или сердечно-сосудистое заболевание – не позднее трех рабочих дней.
Если в вашей поликлинике нет талонов в эти сроки, то вас обязаны направить в другое медицинское учреждение, где нужный специалист сможет вас принять. Направление выдает терапевт, а если терапевта нет – заведующий поликлиникой.
Часто врачи указывают на отсутствие томографа и другой аппаратуры, а значит, МРТ и УЗИ придется делать платно. Так поступают многие пациенты. Хотя этого делать не следует. Для диагностических обследований по полису ОМС также установлены законные сроки:
• УЗИ, МРТ, КТ, маммография, лабораторные анализы – не позднее 14 рабочих дней с момента назначения врача.
• При подозрении на онкологию или болезни сердца – не позднее семи рабочих дней.
Если в вашей поликлинике нет оборудования или свободных мест, то вам обязаны выдать направление в другое учреждение. Причем направить могут не только в государственную больницу, но и в частную клинику, которая работает в системе ОМС. В этом случае вы ничего не платите.
Время приема у врача
Имеются нормативы в отношении времени на прием врача. По нормам, установленным законом, на прием к врачу отведено 15 минут, и ни минутой больше. К офтальмологу – 14 минут, к терапевту – 15 минут, к неврологу и гинекологу – 22 минуты, к кардиологу – 24 минуты. На повторном приеме нормы сокращаются на 20–30%.
Но нормы Минздрава носят рекомендательный, а не обязательный характер. Это ориентир для планирования расписания, а не жесткий лимит для каждого пациента. Никаких штрафов или санкций для врача, который примет вас дольше, нет.
Врач обязан провести полноценный осмотр, собрать анамнез, поставить диагноз, назначить лечение и заполнить документы.
Прикрепление к поликлинике и выбор врача
Существует мнение, что лечиться можно только в поликлинике по месту прописки.
Это заблуждение лишает многих пациентов возможности получить качественную помощь. На самом деле по полису ОМС вы имеете право лечиться в любой поликлинике страны, которая работает в системе обязательного медицинского страхования. Место прописки и место фактического проживания значения не имеют.
Для того чтобы прикрепиться к выбранной поликлинике, пациенту необходимо написать заявление на имя главного врача. Отказать вам только потому, что вы прописаны в другом районе или городе, не имеют права.
Исключение одно: если поликлиника переполнена сверх установленных нормативов, она может отказать в прикреплении нового пациента. Но это должно быть официально обоснованным отказом, а не отговоркой регистратора.
Важно учитывать: если вы прикрепитесь к поликлинике не по месту жительства, вызвать врача на дом будет нельзя. Также сменить поликлинику можно не чаще одного раза в год, кроме случаев переезда.
Многие пациенты думают, что участкового врача поменять невозможно. Из-за этого терпят конфликтного или невнимательного врача годами, считая, что выбора нет. Это не так. Пациент имеет право сменить лечащего врача, если тот его не устраивает – как по профессиональным, так и по личным причинам. Для этого нужно подать заявление главному врачу поликлиники и указать, к кому именно вы хотите перейти.
Отказать в замене могут только по веской причине: например, если у выбранного врача уже слишком высокая нагрузка. Сменить врача тоже можно не чаще одного раза в год, кроме случаев переезда или изменения участка.
Бахилы и медицинские материалы
В некоторых поликлиниках извещают пациентов о том, что на прием к врачу надо заходить в бахилах. Многие покупают бахилы перед каждым визитом к врачу. Хотя делать это не обязан ни один пациент. Закон не требует от пациентов приходить в бахилах, а также приносить с собой на прием пеленку. Зато санитарные нормы (СанПиН 3.3686-21) четко прописывают: при проведении медицинских манипуляций поликлиника сама обязана обеспечить пациента простынями, пеленками, салфетками и бахилами.
Если поликлиника требует бахилы, она обязана выдавать их бесплатно. Отказывать в медицинской помощи из-за отсутствия бахил у пациента запрещено.
Врачебная тайна
Иногда встречается ситуация, когда врач отказывается рассказать родственникам больного о состоянии его здоровья и от них поступает жалоба. Кто прав в этой ситуации? По закону любая информация о здоровье пациента – это врачебная тайна, охраняемая законом. Врач не имеет права сообщать диагноз или детали лечения даже супругу, детям или родителям без разрешения самого пациента.
Чтобы родственники могли получать информацию о здоровье, пациент должен подписать специальный документ – «Информированное согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну». В нем можно указать одного человека или нескольких – родственника, знакомого, соседа. Без этого документа врач может сообщить родным лишь общую информацию: «состояние стабильное» или «пациенту стало лучше».
Медицинская карта и выписки
В каких-то случаях больному необходимо иметь на руках медицинскую карту, а ее поликлиника не выдает. Действительно, медицинская карта считается собственностью поликлиники и на руки не выдается. Однако пациент имеет полное право получить копию своей карты, истории болезни или любой выписки из них бесплатно. Для этого нужно подать письменный запрос на имя главного врача.
Кроме бумажных копий, можно получить копии рентгеновских снимков, флюорографию в цифровом формате.
Для этого нужно принести с собой CD-диск или флешку. Выдать запрошенные документы обязаны в течение 30 дней (если вы на амбулаторном лечении) или в течение одних суток (если находитесь в стационаре). Все копии должны быть заверены подписью врача и печатью учреждения.
Иногда поликлиника без диспансеризации не дает направление на обследование. Это незаконно.
Диспансеризация – важная профилактическая процедура, но она полностью добровольная. Никакой закон и ни один приказ Минздрава не обязывает пациента проходить ее как условие для получения медицинской помощи. Врач не имеет права отказывать в направлении, записи или обследовании, пока вы не пройдете диспансеризацию. Это нарушение ваших прав.
Жалобы и страховой представитель
Бытует мнение среди пациентов, что жаловаться на врачей бесполезно. Многие считают, что жалобы – это только потеря времени и нервов. На самом деле существует простой и эффективный способ защитить свои права – обратиться к страховому представителю.
Страховой представитель – это сотрудник вашей страховой компании (той, что выдала вам полис ОМС). Его прямая обязанность – помогать пациентам на всех этапах получения медицинской помощи и восстанавливать нарушенные права.
Как с ним связаться:
• номер телефона указан прямо на вашем полисе ОМС;
• можно написать в онлайн-чат или мессенджеры на сайте страховой компании;
• можно прийти лично в офис.
Страховой представитель свяжется с руководством поликлиники, обоснует вашу позицию со ссылками на законы и добьется решения проблемы. В большинстве случаев вопрос закрывается сразу на месте. При выявлении нарушений страховая компания вправе наложить на поликлинику финансовые санкции – отказать в оплате вашего лечения или выставить штраф.
Ваши основные права по ОМС
Итак, из всей полученной вами информации следует запомнить, что полис ОМС дает гораздо больше прав, чем большинство из нас думает. Вы имеете право:
• попасть к терапевту в течение суток;
• получить направление к узкому специалисту в течение 14 дней;
• пройти МРТ, УЗИ и анализы бесплатно в отведенные сроки;
• лечиться в любой поликлинике страны;
• сменить врача, который вас не устраивает;
• получить копию своей медицинской карты бесплатно;
• жаловаться и добиваться результата через страхового представителя.
На вопрос отвечала адвокат Елена ЛЕУХИНА. Запись на консультацию по телефонам: 8-910-312-16-71 и 8-950-873-70-99.